事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H074D711778EA800C
報告年:
2012
事例の概要:
輸血
事例の内容
間もなくICUへ入室する予定の患者Ｘの自己血が、手術室看護師によって搬送されてきた。看護師Ａは、受領して保冷庫...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14E34B1EE239DF15
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者間違い（他患者の薬剤を渡す）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14E836CEDFBD0BD5
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
装置点検時に、警報は鳴るが設定した陰圧で装置が自動停止しない。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15E0423756B64557
報告年:
2012
事例の概要:
輸血
事例の内容
本日、輸血実施予定の患者。研修医に連絡し、実施のため来棟を依頼した。ルートキープもまだだったため、研修医来棟後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27E3E9DB06FB804E
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者さん二人分のソルデム３A輸液をそれぞれの病室に持っていき、それぞれの点滴台に掛けた。PDAをその時持ってお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H28A9CFBF4F284758
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟から送られた、翌日の点滴中止のFAXを処理する際に、名前が一字違いの別の患者の点滴を中止処理してしまったが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3052350BA46709D1
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同時刻に、２名の患者にガストローム顆粒 ３ｇ ３回：朝・昼・夕食後 ７日分が処方された。調剤者は計量・分包終了...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30FFF4A820EB27DC
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術時に生食キットに抗生剤を加薬せずに投与した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B56EA50E6554579
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
閉塞性黄疸にて入院中の患者A。朝のラウンド中、病室で検温中に主治医よりPT延長のためケイツーＮ静注用１０mg２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4309EBD1D7491CF1
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
勤務開始時に人工鼻で酸素投与している挿管中の患者の酸素流量を確認していなかったことに２０時の巡視で気付く。流量...
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