事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10B7A05EB67207CC
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頭部に10カ所のナビゲーションを装着した患者がCT検査に出棟することとなった。ナビゲーション10カ所剥がれない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H124FF729F55A1C5D
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺癌術後再発の患者は、COPDの既往があり、酸素２L鼻カニューレで吸入していた。１０時頃、呼吸器内科外来から患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A5282D74CEAA992
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械展開時、コンテナ内の器械をリストにチェックをつけずに腟縫縮コンテナと腟縫縮プラスコンテナのカウントを行った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FA0E5F1E0C28945
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
形成外科の手術の患者係をしていた。手術開始し、両下肢の熱傷に対しデブリが行われた。その後、植皮を行う為に採皮す...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39F6E837614A11F8
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸不全で入室した7ヶ月の児。入室時よりエビタXLに加温加湿器を使用した小児用の呼吸器回路(ディスポ)を組み立...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H510E0722E87435AA
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
まもなく帰室するオペ後の患者の病室で、人工呼吸器の始業点検が途中の状態で放置されていた。引き継いで点検を行った...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CADA950D7A3B44A
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
レスピレーター装着中の患者が転入となった。移動の際に画面下部の設定は見たが元々の設定を確認するのを忘れてしまっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82C745EBB4E5DF4D
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前立腺癌密封小線源永久挿入治療の準備を清潔操作にて行っていた。小線源パックを開封し、滅菌手袋を使用して物品を台...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H858072957B475535
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
VA(補助循環)装着中で、Co2蓄積あり人工肺の限界、O2流量を10L以上流し、O2のチューブを屈曲させO2フ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8DF22DF71DDC6B2A
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析液濃度が濃くなり警報鳴り、透析機械が全台停止となった。１０〜１５分停止状況になり、時間延長となった。
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