事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件

1/3
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10B7A05EB67207CC
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
頭部に10カ所のナビゲーションを装着した患者がCT検査に出棟することとなった。ナビゲーション10カ所剥がれない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H124FF729F55A1C5D
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺癌術後再発の患者は、COPDの既往があり、酸素2L鼻カニューレで吸入していた。10時頃、呼吸器内科外来から患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1ACEF31311814985
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入院時の食事オーダーは減塩・軟菜・全粥となっていた。アナムネ聴取にて、鯖アレルギーと本人より情報あり、その日の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40650C22546D420F
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜勤帯で婦人科腹腔鏡下手術後の患者を受け持った。術後3時間の検温時、ウィズエアーの動作確認を行わなかった。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H419C2FBEFC1FB172
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時30分ころ「モニターが外れてしまいました」とコールあり訪室。右母趾爪に装着した。今まで装着されていた左母趾...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4309EBD1D7491CF1
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
勤務開始時に人工鼻で酸素投与している挿管中の患者の酸素流量を確認していなかったことに20時の巡視で気付く。流量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46A4090A1C0528B2
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
21:22Spo2モニターを装着しようとしたところ、左母趾背側に直径5mm程度の円形の発赤を発見。糜爛はなし。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CBC1E6D4A63A40A
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準夜勤帯で患者の使用している輸液ポンプに点検を知らせるランプが点灯していたため0時に輸液ポンプを交換した。2時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CC33F16EC4572D8
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
RSV細気管支炎(入院3日目)、SPO2値が不安定(80〜99)でありリザーバーマスク8L使用中、SPO2モニ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B860C94F59C7708
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理でNO療法施行中の児。日勤リーダーであり、日勤帯受け持ち看護師よりNOボンベの残量が少ないと報告...