事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C95BD63B2F2936
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
整形外科の骨接合手術で,業者器械が当日持ち込みになると前日に連絡を受けた.手術開始が,朝一でないと予定表で確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E9052946D0EB704
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
極性をユニポーラペーシングからバイポーラペーシングに変えたところ、ペーシング出来ず、アレスト状態になった。極性...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10B7A05EB67207CC
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
頭部に10カ所のナビゲーションを装着した患者がCT検査に出棟することとなった。ナビゲーション10カ所剥がれない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FA0E5F1E0C28945
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
形成外科の手術の患者係をしていた。手術開始し、両下肢の熱傷に対しデブリが行われた。その後、植皮を行う為に採皮す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20A6A819E2690019
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
マンモグラフィを撮影中、撮影したカセッテを読取り装置に装着したところ、機器障害が発生し、CRカセッテが破損し撮...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20B59D94085FB4D5
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経鼻で酸素3L/分投与している患者をストレッチャーにて酸素ボンベをつけて検査に出頭した。帰室時酸素ボンベが空に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39F6E837614A11F8
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸不全で入室した7ヶ月の児。入室時よりエビタXLに加温加湿器を使用した小児用の呼吸器回路(ディスポ)を組み立...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A43E6941DD06146
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CT検査が終了し、検査台の下に車椅子の一部が入っていることに気づかず、放射線技師が検査台を下げた。検査台の下に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40650C22546D420F
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜勤帯で婦人科腹腔鏡下手術後の患者を受け持った。術後3時間の検温時、ウィズエアーの動作確認を行わなかった。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H419C2FBEFC1FB172
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時30分ころ「モニターが外れてしまいました」とコールあり訪室。右母趾爪に装着した。今まで装着されていた左母趾...