事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
39件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H124FF729F55A1C5D
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺癌術後再発の患者は、COPDの既往があり、酸素２L鼻カニューレで吸入していた。１０時頃、呼吸器内科外来から患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C93EA53C44BE445
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児は気管内挿管をしており、ニューポートの人工呼吸器を使用していた。日勤帯は呼吸状態が安定していたため、人工呼吸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3100B5AC0F46F446
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は外回り看護師であった。患者入室前、保温マットを３６℃に設定し、確認した。挿管後、挿管カートを麻酔機の隣...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3827D784307B59DF
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝、電子カルテで情報収集時していた。医師の経過記録欄を見ると当日にＣＧＭを終了にする内容の記録があり、私は「今...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H46A4090A1C0528B2
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２１：２２Ｓｐｏ２モニターを装着しようとしたところ、左母趾背側に直径５ｍｍ程度の円形の発赤を発見。糜爛はなし。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CBC1E6D4A63A40A
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜勤帯で患者の使用している輸液ポンプに点検を知らせるランプが点灯していたため０時に輸液ポンプを交換した。２時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4CC33F16EC4572D8
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＲＳＶ細気管支炎（入院３日目）、ＳＰＯ２値が不安定（８０〜９９）でありリザーバーマスク８Ｌ使用中、ＳＰＯ２モニ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DFFEBBB4D0986DF
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
骨髄移植後にギラン・バレー症候群を発症し，現在人工呼吸器からの離脱を図っており，スピーチバルブで呼吸訓練・発声...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B1B95CF180CC06E
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フサン３Ｖ＋生食５００ｍｌを輸液ポンプ使用し、２１ｍｌ／Ｈで投与している患者。前日の２３時３０分頃に夜勤者にて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E5373A5AE764D9A
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
穿刺時に静脈より穿刺すべき所を動脈から穿刺した。その後、機械との接続時に静脈側のチューブを受け取り、そのまま接...
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