事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09F9C5CE952C9023
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
眼科器械出しについていた。眼科白内障OP開始前(手洗いが終わりガウンを着た状態)に器械台に展開したはずの針・持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40626F10FEC92EEF
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
脊椎後方固定術に器械出しとして担当していた。器械展開を自分で行い、ツッペルの数を10と確認し、指導Nsに報告し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41AB561A0E522914
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
扁桃癌に対して化学放射線療法を施行していた患者。経過中にTENを発症したために70Gyの予定を52Gy照射時点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4819B0E951E3CCDD
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
点滴更新後他の業務に入り、他者への依頼も怠った為点滴の回収時間が遅くなってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H50D731385E5AF865
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者が金庫の鍵を腕につけたまま入室してきたことを麻酔導入時に気がついた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H64D48C3BC4BFB5FE
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
毎日インスリン自己注射しており、当日朝インスリン(ノボラピット)が空になったため、本人より報告受けた。病棟に在...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA970C1EB16806EFA
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
膵頭部癌のOPの器械出しをしていた。縫合時、針糸が何針も出ていてDrより「次ちょうだい」と言われたので「モノク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDFF1B2BC91EA2A3D
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
入室時、病棟の看護師からの申し送り事項の術前チェックリストのボディチェック欄は、すべてマイナスとなっており患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFFF8A61503BC1860
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
局所麻酔下にて腫瘤摘出を行う際にペースメーカー挿入患者であったにもかかわらず、電気メス使用に際する術前の循環器...