事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06873C73EC2F30D0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
硝子体の手術で、手術情報のコメント欄にゲンタシン40mgの指示があったが、他にも指示があり濃度を見落としていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C614C77918B598C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
PTPA施行後、ICUへ入室した患者。DMがあり、本人用BS測定器とヒューマログ・ランタスは病棟からおりてきて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E2C048050404370
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時配薬時に、患者の配薬袋にフランドルテープが残っているのを発見する。患者に貼布しているフランドルテープを確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18B4A485ECF187F5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
散剤にした薬剤を倍量投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A55CF1C9293D02B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者2は16:00頃医師より点滴の変更(抗生剤、ステロイドの開始)を伝えられ、持参薬のクラリス、リウマトレッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H311C4D3AA2CA25A6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕から持参薬(ウリトス(0.1)2T2×、スルピリド(100)2T2×、メインロール(5)2T2×)が院内処方...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H500468E94918668F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与時間・日付間違い(利尿薬・眼圧上昇防止薬 ダイアモックス)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5C0E923656CFCB40
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性腎不全のある、高齢女性患者が、大腿骨頚部骨折を受傷。 人工骨頭挿入術を予定し、手術室へ入室された。 術後抗...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5DD45B1B95B11CC9
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕後の内服と、朝後の内服取り間違えあり、内服後の確認をした時、朝の薬を内服されていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H66A6BA83F7C56FAD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食前に服用している糖尿病薬を2日間与薬しなかった。