事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0180383F89BB2E72
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤を生食20mlで希釈する際、10mlのシリンジを使用して目いっぱい吸引して希釈した。実施前に他看護師に指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0270B5F54A50A65F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
4時30分に患者が「汗をかいたので着替えたい」とうったえたので、肌着を脱がせたところ、左胸に貼布されていたはず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03190BC88147BC9F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
転入当初から内服は朝のみである。2/21に退院予定。 退院に向けて2/11‐ 内服管理Cとして内服管理訓練中で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06873C73EC2F30D0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
硝子体の手術で、手術情報のコメント欄にゲンタシン40mgの指示があったが、他にも指示があり濃度を見落としていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E2C048050404370
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時配薬時に、患者の配薬袋にフランドルテープが残っているのを発見する。患者に貼布しているフランドルテープを確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H147217A01A944F9A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
払出注射の調剤時、薬剤とラベルの照合を怠った。鑑査者も発見できず、病棟へ搬送された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1AF27374F5AA9920
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
粉砕調剤の印字が正しくされてなかった(ネオドパ、コムタンと入れるところカマになってしまっていた)。他患者の調剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B1B0CFF5B000BB9
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の内服の配薬を行ったが、いつもより薬が少ない気がするとの患者からの訴えにより、内服薬が足りない事に気づいた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D3A4AAF5BD20FC1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
長日勤の私は夕食後にカレンダーで自己管理されている患者の内服の確認をするために患者Aの元に訪室した。訪室すると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E47A35811D8D0EA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
当院のノルアドの希釈方法を元々メモにとっていて、それを見ながらγ計算した。薬剤を詰めるときに生食量を確認せず1...