事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00275C83EA7AF1B0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
右眼、3週間後に左眼の手術を受けた患者。手術当日、夕食が終わって食後薬を準備するように自己管理中の薬袋を患者に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0165F4D134F62D2A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食前に1日1回ランタス注ソロスターを3単位投与していた。看護師が確認し患者が自己注射を行っていた。患者本人の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0270B5F54A50A65F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
4時30分に患者が「汗をかいたので着替えたい」とうったえたので、肌着を脱がせたところ、左胸に貼布されていたはず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02E57CF817000201
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
胸部異常陰影の検査目的で午前中気管支鏡を施行。検査のため朝から絶飲食・内服中止中。検査後からセロクラール以外の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06873C73EC2F30D0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
硝子体の手術で、手術情報のコメント欄にゲンタシン40mgの指示があったが、他にも指示があり濃度を見落としていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07215124C78A71D3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
《自己管理薬》疼痛コントロールのため、オキシコンチン5mgを8時、20時で1錠ずつ内服していた。14時に外泊よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08826E80B13BAEB5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外泊より帰院後に外泊中の内服確認を行ったところ、2日分の昼食前薬(ツムラ43六君子湯2.5g1包)、昼食後薬1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A6BD7D782D42C48
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後指示で血糖降下薬の開始の指示がでたが、その後指示あるまで内服中止の指示が出た。内服再開の指示が出る前に、看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C4A22EDD9ACD0E6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
家族、児で管理していた持参薬のシングレアが前日になくなり、当日の夕から院内で処方した薬に切り替わる予定であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D178888F61EF5A4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
「アーチスト10mg1錠1日1回で再開」の指示が出て、指示受けサインをした。この時、再開ではなく新処方と勘違い...