事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0165F4D134F62D2A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食前に1日1回ランタス注ソロスターを3単位投与していた。看護師が確認し患者が自己注射を行っていた。患者本人の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0270B5F54A50A65F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
4時30分に患者が「汗をかいたので着替えたい」とうったえたので、肌着を脱がせたところ、左胸に貼布されていたはず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08826E80B13BAEB5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外泊より帰院後に外泊中の内服確認を行ったところ、2日分の昼食前薬(ツムラ43六君子湯2.5g1包)、昼食後薬1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C4A22EDD9ACD0E6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
家族、児で管理していた持参薬のシングレアが前日になくなり、当日の夕から院内で処方した薬に切り替わる予定であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E043738FD15EEA5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
産褥4日目、38度5分の発熱あり子宮内感染の疑い有り、抗生剤の点滴が開始となったた。そのため自己管理の内服の抗...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EDA0E20028463EF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
頚椎症性脊髄症の患者で内服自己管理中。夕食時に、患者から持参薬の一種類がなくなると報告を受けた。当事者が残薬を...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11A2572EDB147C3D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
自己管理されている薬を確認した際に、乳酸カルシウム6g/分3を3g/分3で服用されたことが分かった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H125A8A8FE95DC87D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
15:30頃、薬剤師より昨日の夕より開始予定であったクラビット500mgが内服されていなかったことの報告を受け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14DAA886122E9AB4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病の既往あり、朝・夕で血糖下降薬内服中。食前の血糖下降薬のみ自己管理をしていた。持参薬の処方が切れたため当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1526256A4A1C0170
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はオキシコンチン(5mg)6T2×を9時、21時に自己管理で内服していた。処方箋上では、21時で薬剤がなく...