事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H016E2EC43ACA290B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
関節リウマチの治療方針の検討目的で入院中の患者。内服薬は自己管理入院中も飲み間違いなかった。深夜勤務で情報収集...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H019AD93FDE28E3D4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
服用指示の内服薬が与薬されていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01E9480CF1F0DD0B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ボルタレン禁の患者であった。術後、創部痛みあり、アナバン坐剤を使用した。15分後、手先の痺れ、上肢、下肢に発疹...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02E57CF817000201
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
胸部異常陰影の検査目的で午前中気管支鏡を施行。検査のため朝から絶飲食・内服中止中。検査後からセロクラール以外の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03FCAB8751E5C24A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
低ナトリウム血症に対する補正のため処方しミルクに混ぜて胃管から投与した塩化ナトリウムが量が多かった。血ガスの検...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06873C73EC2F30D0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
硝子体の手術で、手術情報のコメント欄にゲンタシン40mgの指示があったが、他にも指示があり濃度を見落としていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A6BD7D782D42C48
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
術後指示で血糖降下薬の開始の指示がでたが、その後指示あるまで内服中止の指示が出た。内服再開の指示が出る前に、看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AAA5D4FE9EC5846
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日の深夜帯に入院となり、1日3回の抗生剤投与の指示あり。指示簿に「0時・8時・16時」の投与時間指定あり。深...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C2BC6983D89F66D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者に投与中のドルミカムを指示濃度より薄く作成し投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C4A22EDD9ACD0E6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
家族、児で管理していた持参薬のシングレアが前日になくなり、当日の夕から院内で処方した薬に切り替わる予定であった...