事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B8C8F5F8E99611
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者のライントラブルでインフューザーのラインが途中で切れており、塩酸モルヒネ入りなので、残量報告書をかき、イン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0642913CFE3F4D7F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫でメソトレキセートを投与予定の患者で、治療当日の朝8時にダイアモックスを250mg投与しなければな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H083E35F88902C963
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
児は貧血に対して治療薬を1日2回4、16時に内服していた。本日私はフリーをしており、金曜日であるため12時半に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08540E5795FDC605
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時頃、外泊のため薬を渡そうとすると外泊したはずの薬が残っている事に気付く。薬を渡し間違えた事に気付き、10...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08826E80B13BAEB5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外泊より帰院後に外泊中の内服確認を行ったところ、2日分の昼食前薬(ツムラ43六君子湯2.5g1包)、昼食後薬1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H088E31740F16FCA1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
右被殻出血に対してドレナージ後。創部Debridement施行後の患者。 勤務終了後、リーダーより抗生剤6:0...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AAA5D4FE9EC5846
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日の深夜帯に入院となり、1日3回の抗生剤投与の指示あり。指示簿に「0時・8時・16時」の投与時間指定あり。深...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AF4CA8A80A8AE65
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
【自己管理薬】内科入院中に手術が決まり、泌尿器科医師より手術1週間前からバイアスピリン中止の指示が出た。内科主...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C4A22EDD9ACD0E6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
家族、児で管理していた持参薬のシングレアが前日になくなり、当日の夕から院内で処方した薬に切り替わる予定であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D178888F61EF5A4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
「アーチスト10mg1錠1日1回で再開」の指示が出て、指示受けサインをした。この時、再開ではなく新処方と勘違い...