事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03FCAB8751E5C24A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
低ナトリウム血症に対する補正のため処方しミルクに混ぜて胃管から投与した塩化ナトリウムが量が多かった。血ガスの検...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AF1A14DB0D4647A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
リーダーであり、受け持ち看護師よりピトレシン開始となることの報告を受けた。受け持ち看護師と共に指示と薬品をダブ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C2BC6983D89F66D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者に投与中のドルミカムを指示濃度より薄く作成し投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H134849BAB527BA13
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤の配合によりルート内に白色析出物をみとめる。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18AD27953FB6C4E2
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
大動脈弁狭窄症兼閉鎖不全症に対しAVR施行した患者に対し、術後よりアンカロンを持続投与していた。 薬剤部よりア...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FCCB7728488E6B7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤12時に追加されたエルネオパ1号が投与されていたが、指示はエルネオパ2号だった。夜勤帯でラウンド時に気づか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26363E2E1BEBDE25
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢からラクテック20ml/H投与指示。手落としにて投与中。 21時まで予定通り投与されていることを確認。 2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44B4172DBAAB69B1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ドパミン2.16γ。流量0.4ml/H。ドパミンの側管TZ0.1ml /H投与中。更新時、患者名・投与方法・投...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H45AB716CE88A317E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢点滴ラインから高カロリー栄養の点滴内容(23%ブドウ糖)を投与してしまった。 点滴のオーダーでは中心静脈注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H48F0327A9C861317
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
口頭指示受け間違い