事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31E9E87D6A3C6FC0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
食前薬のアルロイドGの内服をしていないことに受け持ち看護師が気付いた。食後1時間ほど経過しており、医師に報告し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4309EBD1D7491CF1
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
勤務開始時に人工鼻で酸素投与している挿管中の患者の酸素流量を確認していなかったことに20時の巡視で気付く。流量...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44EE5073B6A9809D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖値コントロールのため、医師の指示にて朝昼夕食前の血糖測定を実施しており、血糖値151以上から血糖値に応じて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H501AA25B19E473A7
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
80歳代男性、脳卒中科で網膜動脈分岐閉塞症でER受診中、MRIを撮影するにあたりMRIチェックリストを作成。チ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E20A7F216347955
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時にソルデム3A+10%塩化ナトリウム1A入りの点滴を交換し、1時過ぎに再度確認すると5時の線まで滴下落ちて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7F699AC34A589D5C
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
PCPSのO2フラッシュをする際酸素流量計の値を上昇させエアーを多く送った。終わって流量の確認を忘れACTやC...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H879ACE803C4DFBF6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯看護師が、緊急入院となった患者の抗生剤が点滴準備台に置かれたままになっているのを発見し、投与忘れが発覚し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9365DD98EEC0ECFA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時交換のソルデム3A内にキサクロット2A点注し投与する指示があったが、ダブルチェック時キサクロット1Aしか準...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC19FD6BCECC828BF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
4時間毎のin/out確認時に毎回バランス+1000ml以上を認めた場合、毎回ラシックス1Aを投与しなければな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF300BE638946B430
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖が高く医師より、ソルデム3A内にヒューマンR混注し持続投与の指示が出る。ヒューマンRが入っている点滴である...