事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DDE5467A51DBF5C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎食後、血糖降下薬を内服中。準夜勤務のスタッフに、昼食分の内服をしていなかったことを指摘され、内服していなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1717AD2EFF56DFBD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
【自己管理薬】 子宮頸癌、化療で3回目の入院。内服薬は自己管理で1日分を箱にセットして服用しており、深夜の看護...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17A76CD1D77748FA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食前、患者より朝食後薬を内服し忘れた為昼食後に飲んで良いかと尋ねられる。患者は内服自己管理中であり、1包化さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B5A1B63FC9DE069
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
実施前の医師への未連絡
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BC545E4CEB23374
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時内服の渡し忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H233A6C3D792A1AB0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
胆管癌を罹患しており、ソルデム1とレミナロンの2本を、別ルート困難のため側管使用し1つの末梢ラインから投与して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23AA82FB4755A7BF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服再開の指示を受けた看護師が内服を朝・昼・夕分のセットを行い、内服ボックスへ入れていた。その際、セットした内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24E8DBC949BD36B5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
右腸骨腫瘍でありOP目的で入院中の患者。疼痛コントロールのためオキシコンチン80mg分2を9時、21時で定時内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D4BCA80A335D4D5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前にオプソ内服希望あり。持ってきておいてくれれば、好きな時間に飲めるから持ってきておいて欲しいと希望あり。付...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39BCFFB1C0B50D37
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者が定期で内服しているオキシコンチンを患者へ渡すため、他看護師とダブルチェックした際、残19錠から1錠取り出...