事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H007EA5F2A3B84F65
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CAG目的にて入院した患者。内服は自己管理されていた。次の日CAG午前のため朝欠食であり、朝６時に内服予定とな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05642CC3560DD06F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
転院が決まったため，2日前より薬を自己管理していた。昨日も飲み忘れがあったため，看護師指導のもと，準備をしてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20116511424893A5
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
19時投与予定のオキシコンチン投与忘れ。20時50分に投与した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H629323F18802A9B9
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬：1日配り管理中の患者。1日配りのケース内に夕食前の薬(ベイスンOD錠)がなく、本人に問うと「飲んだんか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7764BA48CA7C2830
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後貧血にて事象発生前日（夕食後）より鉄剤の内服処方があった（内服指示：１Ｔ／分１ 夕食後）。薬は自己管理して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H797675020DC5D7D9
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
前投薬を確認する際、パソコンにて投与時間の確認を怠り、３種類の薬剤を２回で投与する事を１回で投与してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H81B5FAB6BD735B2D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【点滴薬剤誤投与】０時交換の点滴が多くあったため、リーダー看護師と当事者が協力して点滴交換をすることになってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9D42A3540FEFA4B4
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌々日に持続抜去の指示が出ていたが、思い込みにより、本日に持続を抜去してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC73D4C5889BF511
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当患者の帝王切開術後３日目の夜勤帯、内服薬BOX内に服用実施記録票を発見した。そこには、「飲水開始後から。内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB32E04E2AD85DADB
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師が内服管理をし、朝7時に内服アフィニトール内服していた。ダブルチェックをし、朝7時に内服するようにメモを...
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