事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0179B914A1C74F5E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時半頃バージャー病で入院中の患者の0.028gモルヒネ塩酸水80ml×4 20ml配薬中、床頭台の環境整備...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0180383F89BB2E72
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤を生食20mlで希釈する際、10mlのシリンジを使用して目いっぱい吸引して希釈した。実施前に他看護師に指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CA8246C56D169BE
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビーフリード500ml、トランサミン10ml 点滴静注1回/日 指示の側管点滴を9時に行う予定で、ワークシート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37043CF6F4310EBF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤看護師へストック薬の申し送りをする時にマイスリ-1錠が不足していることに気づいた。 前日の夜勤看護師が請求...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H64EAA38BBE0E1DBB
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルコール過敏症の可能性。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6A21F0E25DD6DBE3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤者より「投与されていない内服がセッティングされている。」と報告あり。確認すると、処方されていないマイスリー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6EDABBB4F2390A51
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
3泊の外泊を行うため、外泊の日数分の内服薬の準備を行った。(内服薬は看護師管理としていた。)準備の際、冷凍庫に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H75DB35E48FCF9E36
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
左上腕骨骨接合術後抜釘をおこなった患者。処方箋に本日より内服自己管理と記載されていた。長日勤看護師が内服確認の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86CA30AF46CAF7D7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時、食前薬を渡しわすれてしまった。(月曜日朝内服するくすりだった。)
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8A2823318DC7CF2E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬の鑑別時、プレタールOD錠100mg 2T 2回:朝・夕食後を1T 1回:朝食後、メトグルコ錠250mg...