事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0947B1A829FA73DD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
DMのため、経口糖尿病薬内服中の患者。視力、聴力、記銘力の低下は年齢相応にあり。退院準備のため、薬の患者自己管...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B1B0CFF5B000BB9
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の内服の配薬を行ったが、いつもより薬が少ない気がするとの患者からの訴えにより、内服薬が足りない事に気づいた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20449E6498F6A262
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方の内服確認時、ワーファリン量が少ない事に気付く。処方箋はワーファリン1mg 3錠、ワーファリン 0.5mg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H863304C3C81CF687
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方箋を見て、経管栄養の薬を準備していたときに、ファイルの裏面にかいてあった薬を準備し忘れそうになった。ファイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB204E024F411CB17
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
アルブミン25%50ml×2 ラシックス1Ap の指示があった。看護師Aが準備し、看護師Bとダブルチェックし、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB93ED9E02805FA89
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬を自己管理していた。昼食後薬の内服を確認すると、時間を朝だと勘違いし朝の薬を内服していないと話す。残薬確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBE7EAC36A1D68C00
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
LKターミナル、理解力良好であり、退院にむけて自己管理にする方向になっていた患者。薬作業室にある配薬カート内に...