事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16B70B79CBF66DCE
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
対極版の接続部が外れていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C7F24BD3CE1713F
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析装置近くの床に水が溜まっていることに気付く。配管を確認すると、透析装置に透析液を配給している給液配管からの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2127135EFD3A3B12
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
18:50頃に人工呼吸器(以下、サーボ)の動作不良について連絡があり、臨床工学技士(報告者)が対応にあたった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H296016A5B8775B37
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
経鼻酸素2LからNIPPVへ変更の指示あり。NIPPVに変えた後、酸素を流さなかったため、SPO2低下。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H353162867FB7C995
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
破損。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F7C91D67E0A268D
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
シリンジポンプのラインの三方活栓を開かなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C2B46823B675A1F
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術室8番にてポータブル撮影後に管球を片付けようとしたところ、注意不足により管球が無影灯の取っ手部分に当たり、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H509F902E0A831A6B
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟から血小板製剤を取りに看護師が緊急検査にきた。依頼されていた患者Aの血小板製剤を専用保管器から取り出し、払...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B1B95CF180CC06E
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
フサン3V+生食500mlを輸液ポンプ使用し、21ml/Hで投与している患者。前日の23時30分頃に夜勤者にて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F026EFBC26457F2
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析室から病棟へ患者ベッド移動中、酸素ボンベが滑り落ち、ブレンダーの一部が破損した。 2L酸素投与注であったが...