事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E9052946D0EB704
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
極性をユニポーラペーシングからバイポーラペーシングに変えたところ、ペーシング出来ず、アレスト状態になった。極性...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AED1137F7CDC717
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開始時血流ポンプの自動スイッチの押し忘れ。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35593829A9B1B327
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
順夜勤務時、セミナイト患者使用後の機器洗浄時、除水ポンプ異常発生。除水ポンプ異常の多くは、ポンプシリンダーのU...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6DE1C3BC97863D78
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外来の眼科患者で、心電図のシール１枚をオペ終了時に外し忘れてしまった。翌日患者自身、診察であったため、受診しに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D9A1CB06CB472A3
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日夜間緊急透析を施行し、臨床工学士Ａは終了後ICUにてRO装置を動かしたままコンソールを消毒して退室した。 ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H815AC2E34E67A12B
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
vチャンバーが陰圧で逆さまになり、v側回路にエアーが混入したが、エアートラップにかかり警報が鳴った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H883D13A4EA99FCC3
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10:17 臨床工学技士Ａが穿刺、看護師が穿刺介助の元、透析が開始された。このとき、血液流量を自動条件設定にす...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H97C914DEF1E7A97C
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA676B87C5962F716
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA786F42D9C380914
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０：２０頃，ＴＵＲ?ＢＴ終了間際だったので片付けに入った．その時，外回りに三管式のモニターとＤＶＤ は泌尿器...
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