事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0964DED38D4866D7
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CV挿入となり、輸液内容が変更になった。本管は変更したが、ドパミンが開始になっていたのに気づかず開始が遅れた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H233A6C3D792A1AB0
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胆管癌を罹患しており、ソルデム１とレミナロンの２本を、別ルート困難のため側管使用し1つの末梢ラインから投与して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A16C9DBFC63E813
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９時 セレネース１Ap+生食100ｍｌと指示が出ていた。 深夜で注射薬の準備をする際に、深夜で実施するべき時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40D3A5751F6909A0
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＰＥＴ?ＣＴ予定であった患者．６時より２?（１）生理食塩水５００ｍｌを５時間で投与とワークシートにあり，２?（...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41A610A0E983EA11
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食90ｍｌ＋ヘパリン5000単位2バイアルを輸液ポンプで施行中。21時20分、追加準備開始。注射指示票を見て...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4DCF503A6A7FAAC4
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤を準備し患者の元に訪室して点滴スタンドに掛けたまま退室してしまった。その後、訪室したところ滴下していなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50EA2F2963A25D20
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢点滴１日３本を持続点滴中の患者。日勤で２本目の点滴に更新した。夜勤者が３本目の点滴を患者の元で認証しようと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DD255D88EC38E71
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤時、2時間毎に受け持ち患者の点滴残量・流量確認のためにラウンドをし、その記録は注射ワークシートに記入してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E20A7F216347955
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
０時にソルデム３Ａ+１０％塩化ナトリウム１Ａ入りの点滴を交換し、１時過ぎに再度確認すると５時の線まで滴下落ちて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H81B5FAB6BD735B2D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【点滴薬剤誤投与】０時交換の点滴が多くあったため、リーダー看護師と当事者が協力して点滴交換をすることになってい...
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