事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12D323C0808B2604
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
腹痛の訴えのある患者に、指示のあった「ブチルスコポラミン臭化物20ｍｇ+生食20ｍｌ」をすべきところを、「ニカ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26363E2E1BEBDE25
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢からラクテック２０ｍｌ/H投与指示。手落としにて投与中。 21時まで予定通り投与されていることを確認。 2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A0A7DD6B2D778DC
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴更新時間より少し早めになくなってしまったため、開通のダブルチェックを他看護師と行わず点滴を更新した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68DBFA3FE56EBFD5
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニルの濃度を間違えて作成した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7E701DF6996D3F4A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２１頃患者サイドを歩いていた看護師が点滴ボトル残量がないことに気づく １８時・２０時と体位変換をした際は３０分...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F7426D2C787FDE7
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
SAH,けいれん発作入院直後に注射薬でガスターの処方があった。適宜指示と明記があったため主治医来棟時、投与方法...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA646192145807DB9
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者の急変があり、他の看護師が担当していた患者の点滴を代わりに施行した。点滴カゴの中に点滴伝票とラシックス1Ａ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBB465E6BC933997F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射担当の薬剤師が原則禁止されている注射箋の二重発行を行ったため、鑑査時に気が付かなかった。同一内用の注射薬が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC19FD6BCECC828BF
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4時間毎のin/out確認時に毎回バランス＋1000ml以上を認めた場合、毎回ラシックス１Aを投与しなければな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD02B5F7E6BDBD07A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソルデム３にノバスタンの持続点滴を８時で終了予定であったが、３時の巡視時になくなっているのを発見する。
▲
page
top