事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1ADCB4A576106C12
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎食前にインスリンの注射を施行している患者で、本日の昼より自己注射指導の予定であった。患者に手技の説明にくるこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1BDE8FD926A9F4B4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日の昼より食事再開。血糖測定後、DT249にて指示に基づきスケースでHR4u皮下注射する。しかし、次の日夜勤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H49ECAF9EEE329A36
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖自己測定・自己注射の患者。 21時に、血糖275、と聞き、スケール指示のヒューマリンR2単位をNsで施行。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5DEF22BF507A894C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病合併妊娠で血糖コントロール中の患者。病識がやや乏しい血糖自己測定、インスリンペン手技はほぼ自立していた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H797675020DC5D7D9
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
前投薬を確認する際、パソコンにて投与時間の確認を怠り、3種類の薬剤を2回で投与する事を1回で投与してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H80B18C0D81D5A321
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヒューマログミリオペン50ミックスを朝夕で定時打ちしている患者である。深夜帯カルテ・伝票整理している際にインス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H877233E3CB2B6692
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射薬払い出しの際に硫アト1Aを払い出し忘れ病棟より連絡があり発覚する
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBC8927AC4A89F7BA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
DMシィックデイの治療目的で入院されたが、入院時インスリンと内服薬の持参がなかった。Dr指示はセイブルは中止、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBDC8AA82624F0C25
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗がん剤投与中の患者(5日目)。本日の採血結果にて白血球が低下しており、医師からG?CSF剤投与開始の指示が出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC8C753DC2E3AAB83
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与(自己管理 ランタス)