事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
44件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0179B914A1C74F5E
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12時半頃バージャー病で入院中の患者の0.028ｇモルヒネ塩酸水80ml×4 20ml配薬中、床頭台の環境整備...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0180383F89BB2E72
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
抗生剤を生食20ｍｌで希釈する際、10ｍｌのシリンジを使用して目いっぱい吸引して希釈した。実施前に他看護師に指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0642913CFE3F4D7F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
悪性リンパ腫でメソトレキセートを投与予定の患者で、治療当日の朝８時にダイアモックスを２５０ｍｇ投与しなければな...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0947B1A829FA73DD
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＤＭのため、経口糖尿病薬内服中の患者。視力、聴力、記銘力の低下は年齢相応にあり。退院準備のため、薬の患者自己管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20449E6498F6A262
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方の内服確認時、ワーファリン量が少ない事に気付く。処方箋はワーファリン１ｍｇ ３錠、ワーファリン ０．５ｍｇ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2EDB3B0E801FD12D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者が外出のため10時にナースステーションへ外出届を持ってきたが、担当看護師が処置中のため同チームの深夜勤の看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30ACABBFE9897C86
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝受け持ち患者のワークシートを確認。その際、昼にインスリン（ノボリンＲ注フレックスペン4単位）があることがわか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H325D0B0123DF3454
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
セフマゾンの投与指示があり、手に取ったが確認する際に「フルマリンです」と言った。医師に指摘された気が付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37043CF6F4310EBF
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤看護師へストック薬の申し送りをする時にマイスリ-1錠が不足していることに気づいた。 前日の夜勤看護師が請求...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B3696880193F0DA
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
静脈注射の指示であったが、点滴静脈注射の中に加薬した。投与前に気が付いた。
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