事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B2A3DE34646C96
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
4日前に中止になっていたラシックス、アルダクトンが定期処方でdoで処方された。中止になった内服薬は付箋で中止で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05B259096A073A93
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
アイトロール20mg1錠朝食後の処方であり、看護師が1錠準備していたが、夫が「半錠づつではないか」と指摘あり。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F914D06899D16A3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
以前より降圧薬を当科より,甲状腺薬を外科より処方していた。東北大震災の影響でチラーヂンSの長期処方が制限された...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H612A4566C6B1F02D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は6時の検温で発熱があり、主治医に連絡したところ、頓服処方で【コカールドライシロップ400mg×5包】を当...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H61C0314DFA5F52A6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食前に服用している内服薬を昼食後で処方発行した。看護師が気が付き、未然防止。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8F4070721F48BB5E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬処方入力時に朝夕食後1錠づつ内服であったが、朝1錠で入力した。看護師が気が付いて未然防止。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H97F1E3B42794E311
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝服用している内服薬が朝夕となっており、朝昼夕で服用している内服薬が朝昼で入力されていた。患者は正しい用法で服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB88B314885B0BEF4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法実施当日にベッド予約、注射オーダー両方ともされていない患者が突然入室した。 医師は毎週実施予定の患者で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEE77D22F856E7761
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来処方でバラクルード1T/日で処方されていた患者。治療経過中、腎機能障害がみられたため、同薬剤を隔日内服に変...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFF886BB64B0044A9
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
中心静脈注射である。毎日9時から輸液ポンプを使用し、時間55ml/hrと速度指示あり、翌日9時には残破棄して更...