事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006045B6C0480D3B
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
一日配薬で自己管理中であったが、今まで間違わずに内服していた。他の患者様を移動後に自己内服薬の服薬確認を行った...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A2B98B3ABCD87F
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
起床時フォサマック内服あるため、内服の声掛け行うと、「昨日飲んだ。1日早かった。」と話され内服間違えを発見する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06F14F09B43EE1FB
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】患者管理のムコサールの内服確認をせず日勤を終えてしまい、翌日同児を受け持った看護師より残が1つ多...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16E24FE949CF3976
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
準夜帯でラウンド時に母から寝る前の薬は何時に飲ませたらいいか聞かれたが、内服している薬は食後3回であるため母に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H21B3A63343B551A3
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】外泊から帰院後、内服薬残を確認すると、アドエアが1回分多かった。患者に確認すると、いつ忘れたかわ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H252C476A8CA5B7FB
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】夕食後より内服患者管理に変更。2日後の日勤帯で内服薬変更指示あり、セットするために薬を回収すると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26B8915FD2B14D90
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
訪室した際患者より「1錠飲む薬を間違えて2錠飲んじゃった」と報告あり。朝夕1回1錠内服のテオドールを夕食後2錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28C00A2B1FCB526F
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
食堂の床にグリメピリド1T落ちているのを発見した。 自己服薬練習中であったため、落としたと思われる。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DFF587CE4E7ED6F
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
看護師は家族(娘)から「患者が義歯洗浄剤を服用した」と報告を受ける。患者は、外用薬の薬袋内に義歯洗浄剤を入れて...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3676CC4BA2BC4414
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
夕食後の自己管理の内服薬を確認すると、「プロマックDが明日からない」と話される。プロマックは残がなく、4錠足ら...