事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FCCB7728488E6B7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤12時に追加されたエルネオパ1号が投与されていたが、指示はエルネオパ2号だった。夜勤帯でラウンド時に気づか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26363E2E1BEBDE25
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢からラクテック20ml/H投与指示。手落としにて投与中。 21時まで予定通り投与されていることを確認。 2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68DBFA3FE56EBFD5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
フェンタニルの濃度を間違えて作成した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC1DF07982B752C17
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
18時に血液ガス採血したところ、採血結果がPO2 70台だった。 確認したら酸素ボンベに酸素がつながったままで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE56C446FFF778A99
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
NOボンベの設置が斜めに傾いた状態であり流量計も同じく傾いた状態であった。他Nsに指摘されボンベを垂直に立てた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEC0AFD1B6155EF32
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
NOボンベ流量計を斜めの状態で確認(15ml/min)していた。 ベッド移動時、他の看護師が、流量計が斜めにセ...