事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20449E6498F6A262
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方の内服確認時、ワーファリン量が少ない事に気付く。処方箋はワーファリン1mg 3錠、ワーファリン 0.5mg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20D1A741DB3155D6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者間違い。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2CA8246C56D169BE
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビーフリード500ml、トランサミン10ml 点滴静注1回/日 指示の側管点滴を9時に行う予定で、ワークシート...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37043CF6F4310EBF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤看護師へストック薬の申し送りをする時にマイスリ-1錠が不足していることに気づいた。 前日の夜勤看護師が請求...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H397F401822B661AA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
食前薬がある患者であったが、食前薬を渡し忘れそうになった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41A610A0E983EA11
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
生食90ml+ヘパリン5000単位2バイアルを輸液ポンプで施行中。21時20分、追加準備開始。注射指示票を見て...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5DD255D88EC38E71
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤時、2時間毎に受け持ち患者の点滴残量・流量確認のためにラウンドをし、その記録は注射ワークシートに記入してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H65E05D5CA386BBD0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯、22時に点滴を繋ぐための取り揃えを行っていた。患者Aに22時につなぐ抗生剤はユナシンのみであったが、翌...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6A21F0E25DD6DBE3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤者より「投与されていない内服がセッティングされている。」と報告あり。確認すると、処方されていないマイスリー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H76332890700A2B1C
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心電図モニターに入力された患者の名前の読み方が間違っていた。