事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007EA5F2A3B84F65
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
CAG目的にて入院した患者。内服は自己管理されていた。次の日CAG午前のため朝欠食であり、朝6時に内服予定とな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A461C58A9E2ABD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法目的で入院中の患者。1週間分の処方を自己管理(袋から患者が内服を出して内服していた)していたが、残薬が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B2A3DE34646C96
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
4日前に中止になっていたラシックス、アルダクトンが定期処方でdoで処方された。中止になった内服薬は付箋で中止で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0165F4D134F62D2A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食前に1日1回ランタス注ソロスターを3単位投与していた。看護師が確認し患者が自己注射を行っていた。患者本人の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0179B914A1C74F5E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時半頃バージャー病で入院中の患者の0.028gモルヒネ塩酸水80ml×4 20ml配薬中、床頭台の環境整備...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05642CC3560DD06F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
転院が決まったため,2日前より薬を自己管理していた。昨日も飲み忘れがあったため,看護師指導のもと,準備をしてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05B259096A073A93
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
アイトロール20mg1錠朝食後の処方であり、看護師が1錠準備していたが、夫が「半錠づつではないか」と指摘あり。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06A2B98B3ABCD87F
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
起床時フォサマック内服あるため、内服の声掛け行うと、「昨日飲んだ。1日早かった。」と話され内服間違えを発見する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06F14F09B43EE1FB
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】患者管理のムコサールの内服確認をせず日勤を終えてしまい、翌日同児を受け持った看護師より残が1つ多...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09043236CB0B77E0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
A患者より薬を内服していないと報告を受け、確認したところ同病室であったB患者のゴミ箱から、A患者の薬の殻を発見...