事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17E7B237A9101E3C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴使用の指示が、入眠したら点滴を止め、再度覚醒したら滴下を再開という指示であった。そのため、私が仮眠に行く時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35313FFC5635BF0B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時、フェントステープの交換のため訪室。胸部に貼付してあったフェントステープ8mg1枚と2mg2枚を剥がし、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H474B0CBDF795A913
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は持参薬としてカリクロモン錠50単位を一日3錠服用中であった。担当医は継続処方として同成分(カリジノゲナー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H756EED816E09BDBB
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ザイボック300mgを150ml/Hの投与の指示であった。しかし、輸液ポンプにつなげた時、300ml/H・投与...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9DC448D8CD855DAD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
CV緑ラインからノルアドレナリン1ml/H、カコージン・ドブタミン3ml/Hで投与中。 準夜の始業時チェックの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB5443493104249BD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬を看護管理にしている患者さんで、定期処方が出来上がって病棟にきていた。受け取りサインと内服の日付振りがさ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCD2175CCA965D9AD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院内服薬の調剤において、グルファスト錠1回1錠のところ、うち1回分を誤って0.5錠で分包してしまったが、気付...