事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1038B3511AD72CBE
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
破損によるものか、不良品であったかは不明。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DA758DFDD98B9B4
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服過剰投与。筋炎で入院しており現在内服コントロール中。ネオーラルを配薬時１回１錠を見逃し、２錠準備して患者に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F9EDFA3F8BE004E
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ケアに内服薬残確認が上がっているにも関わらず、内服自己管理患者の内服後残薬確認を行っていなかった。内服間違いは...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C3CED789B1A199F
報告年:
2012
事例の概要:
検査
事例の内容
肝硬変に伴う脾腫に対し治療する目的で入院。ヨードアレルギーがあったにもかかわらず血管造影を予定。その当日に再度...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4819B0E951E3CCDD
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
点滴更新後他の業務に入り、他者への依頼も怠った為点滴の回収時間が遅くなってしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51AF7565A4FB958D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師が指示コメントに書いてあることは理解できていたが、準備の時点では忘れてしまっていた。ピンク箋には看護師が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5819B60B0792F7AB
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
閉塞（スピーチカニューレ）
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66F04304664D80EE
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
肺炎で転入になった患者の転棟前からの医師の記載には、ハルナール中止と書かれていたが、転棟時の申し送りがなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77F1C315350A083B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
開始薬のタケプロン１錠（朝食後薬）を渡し忘れ、未投薬となった。夕方に他の看護師が発見し、夕方に与薬した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C2964E46752E3D9
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
説明時、チラージンの内服量２錠との説明が不備であり、患者には１錠と伝わってしまった。
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