事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
77件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00E784707334F7F8
報告年:
2012
事例の概要:
輸血
事例の内容
凍結血漿４単位を出庫作業時に、別患者の依頼より出庫してしまったことに気付かず、OP室での読み合わせ作業時に患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03B8C8F5F8E99611
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者のライントラブルでインフューザーのラインが途中で切れており、塩酸モルヒネ入りなので、残量報告書をかき、イン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0644E0281856B023
報告年:
2012
事例の概要:
輸血
事例の内容
腹腔鏡下卵巣腫瘍摘出術の外回りの交代にはいった。特定由来生物の同意書に医師のサイン、日付の記載がないことに気づ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H074D711778EA800C
報告年:
2012
事例の概要:
輸血
事例の内容
間もなくICUへ入室する予定の患者Ｘの自己血が、手術室看護師によって搬送されてきた。看護師Ａは、受領して保冷庫...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09062F0BD7499A06
報告年:
2012
事例の概要:
検査
事例の内容
MRI検査は昼休みも稼動させているため、MRI検査担当者の昼休み中の交代要員として検査を担当した時に、患者が乗...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09F9C5CE952C9023
報告年:
2012
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
眼科器械出しについていた。眼科白内障OP開始前（手洗いが終わりガウンを着た状態）に器械台に展開したはずの針・持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1038B3511AD72CBE
報告年:
2012
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
破損によるものか、不良品であったかは不明。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15E0423756B64557
報告年:
2012
事例の概要:
輸血
事例の内容
本日、輸血実施予定の患者。研修医に連絡し、実施のため来棟を依頼した。ルートキープもまだだったため、研修医来棟後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DA758DFDD98B9B4
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服過剰投与。筋炎で入院しており現在内服コントロール中。ネオーラルを配薬時１回１錠を見逃し、２錠準備して患者に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F9EDFA3F8BE004E
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ケアに内服薬残確認が上がっているにも関わらず、内服自己管理患者の内服後残薬確認を行っていなかった。内服間違いは...
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