事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H094E26F211C4FAB8
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素療法を行っている受け持ち患者がデイルームへ行くため、車椅子に酸素ボンベをのせ、酸素ボンベにて酸素投与を行っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D602F8A5F558197
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
挿管患者、人工呼吸器につなごうとした際に、TVが全く入っていないことに気づいた。人工呼吸器を確認するとテストチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F217B9D6A987A67
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
産婦人科、子宮付属器悪性腫瘍手術の器械出し介助についた。使用した針を2シートずつ外回りNsに下ろしていたが、腹...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H109F70845178DB2D
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
意識レベルが低下した患者に心電図モニターの装着した。 翌日の日勤者で心電図モニターの設定の確認を行う際に不整脈...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10B7A05EB67207CC
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
頭部に10カ所のナビゲーションを装着した患者がCT検査に出棟することとなった。ナビゲーション10カ所剥がれない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H124FF729F55A1C5D
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺癌術後再発の患者は、COPDの既往があり、酸素2L鼻カニューレで吸入していた。10時頃、呼吸器内科外来から患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14E836CEDFBD0BD5
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
装置点検時に、警報は鳴るが設定した陰圧で装置が自動停止しない。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E32025EBD0F3387
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
基剤20ml/Hの指示が、指示書上では14時に指示止めされていたが、モニタリング上では指示止めされておらず、正...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1FA0E5F1E0C28945
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
形成外科の手術の患者係をしていた。手術開始し、両下肢の熱傷に対しデブリが行われた。その後、植皮を行う為に採皮す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20A6A819E2690019
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
マンモグラフィを撮影中、撮影したカセッテを読取り装置に装着したところ、機器障害が発生し、CRカセッテが破損し撮...