事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H006045B6C0480D3B
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
一日配薬で自己管理中であったが、今まで間違わずに内服していた。他の患者様を移動後に自己内服薬の服薬確認を行った...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H007EA5F2A3B84F65
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
CAG目的にて入院した患者。内服は自己管理されていた。次の日CAG午前のため朝欠食であり、朝6時に内服予定とな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00A461C58A9E2ABD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法目的で入院中の患者。1週間分の処方を自己管理(袋から患者が内服を出して内服していた)していたが、残薬が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B2A3DE34646C96
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
4日前に中止になっていたラシックス、アルダクトンが定期処方でdoで処方された。中止になった内服薬は付箋で中止で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C95BD63B2F2936
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
整形外科の骨接合手術で,業者器械が当日持ち込みになると前日に連絡を受けた.手術開始が,朝一でないと予定表で確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E784707334F7F8
報告年:2012
事例の概要:輸血
事例の内容
凍結血漿4単位を出庫作業時に、別患者の依頼より出庫してしまったことに気付かず、OP室での読み合わせ作業時に患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0165F4D134F62D2A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食前に1日1回ランタス注ソロスターを3単位投与していた。看護師が確認し患者が自己注射を行っていた。患者本人の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0179B914A1C74F5E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時半頃バージャー病で入院中の患者の0.028gモルヒネ塩酸水80ml×4 20ml配薬中、床頭台の環境整備...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0180383F89BB2E72
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤を生食20mlで希釈する際、10mlのシリンジを使用して目いっぱい吸引して希釈した。実施前に他看護師に指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B8C8F5F8E99611
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者のライントラブルでインフューザーのラインが途中で切れており、塩酸モルヒネ入りなので、残量報告書をかき、イン...