事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B2A3DE34646C96
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
4日前に中止になっていたラシックス、アルダクトンが定期処方でdoで処方された。中止になった内服薬は付箋で中止で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15767B140BF5FF70
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜帯の20時に17時のDX、固定インスリンの明記がないことに気づいたスタッフがDX測定医師に報告し固定インス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16E24FE949CF3976
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
準夜帯でラウンド時に母から寝る前の薬は何時に飲ませたらいいか聞かれたが、内服している薬は食後3回であるため母に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16FB54DDAB3B1413
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
採血検体を遠心分離機装置で遠心中に破損。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B2CBBE3F8D2DFD1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
2日後に持参薬がなくなるため、内服薬を処方してもらった。17時頃に内服が病棟に届いたので本人は不在であったが床...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20116511424893A5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
19時投与予定のオキシコンチン投与忘れ。20時50分に投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23C276C9EF1D374B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
インスリン固定が18日より開始と指示書に記載あったが、17日の18時分からインスリン固定分を投与してしまった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H33B77E1FBB638EA1
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
《MRI検査》MRI検査前の着替えの際に貴金属類はロッカーへ入れていただくよう、受付事務から説明を行った。検査...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A16C9DBFC63E813
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
9時 セレネース1Ap+生食100mlと指示が出ていた。 深夜で注射薬の準備をする際に、深夜で実施するべき時間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H40650C22546D420F
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜勤帯で婦人科腹腔鏡下手術後の患者を受け持った。術後3時間の検温時、ウィズエアーの動作確認を行わなかった。その...