事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0371F9767D25E7B1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
SLE、腎機能障害にて精査目的で入院となった患者。入院後も腎機能悪化が進行しているため腎臓内科に対診し、連日様...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0928659CB2803FEF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は中心静脈栄養中であり、メインにエルネオパ2号80ml/hと生理食塩液2本各20ml/hで輸液ポンプを使用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AF1A14DB0D4647A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
リーダーであり、受け持ち看護師よりピトレシン開始となることの報告を受けた。受け持ち看護師と共に指示と薬品をダブ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CB9E22FE2C85060
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
12時、緊急入院の患者。夕方に日勤より、持参薬が自己管理になったと伝達あり。夕食時間帯、訪室し、壁かけ配薬シー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D602F8A5F558197
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
挿管患者、人工呼吸器につなごうとした際に、TVが全く入っていないことに気づいた。人工呼吸器を確認するとテストチ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E043738FD15EEA5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
産褥4日目、38度5分の発熱あり子宮内感染の疑い有り、抗生剤の点滴が開始となったた。そのため自己管理の内服の抗...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14BDD3AB952FE97D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
歯周炎の治療でセフカペンピボシル塩酸塩(フロモックス)を1日3回内服中であった。準夜勤務前に内服薬の情報収集は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26363E2E1BEBDE25
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
末梢からラクテック20ml/H投与指示。手落としにて投与中。 21時まで予定通り投与されていることを確認。 2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26EFE0BC0C922AE2
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
疼痛コントロールのためロピオンを側管点滴実施した後、3時間程経過した時点で再度痛みの訴えがあり、付き添い者より...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3205703E8620A482
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
チームの看護師は休憩中であり、投与後もヒューマリンが入っていることの確認を行わなかった。翌日の日勤者が患者の血...