事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0180383F89BB2E72
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤を生食20mlで希釈する際、10mlのシリンジを使用して目いっぱい吸引して希釈した。実施前に他看護師に指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04C03791A0735BEF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時頃、朝食後薬服用したか確認時本人自己管理の1日配薬箱に夕食前のボグリボースが入っておらず。本人はわからな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08826E80B13BAEB5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外泊より帰院後に外泊中の内服確認を行ったところ、2日分の昼食前薬(ツムラ43六君子湯2.5g1包)、昼食後薬1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0947B1A829FA73DD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
DMのため、経口糖尿病薬内服中の患者。視力、聴力、記銘力の低下は年齢相応にあり。退院準備のため、薬の患者自己管...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09F9C5CE952C9023
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
眼科器械出しについていた。眼科白内障OP開始前(手洗いが終わりガウンを着た状態)に器械台に展開したはずの針・持...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AF525A7F3ED5E24
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
準夜で内服薬を1日分ずつ自己管理している患者の服用を確認したところ、昼の分のロキソニンとムコダインが内服されず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B4E6489F495F705
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
14:00ラウンド時、点滴の残りが600mlであった。右側臥位になっている状態で、約50ml/hで滴下確認した...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C2BC6983D89F66D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者に投与中のドルミカムを指示濃度より薄く作成し投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DDE5467A51DBF5C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
毎食後、血糖降下薬を内服中。準夜勤務のスタッフに、昼食分の内服をしていなかったことを指摘され、内服していなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F217B9D6A987A67
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
産婦人科、子宮付属器悪性腫瘍手術の器械出し介助についた。使用した針を2シートずつ外回りNsに下ろしていたが、腹...