事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07215124C78A71D3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
《自己管理薬》疼痛コントロールのため、オキシコンチン5mgを8時、20時で1錠ずつ内服していた。14時に外泊よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H074D711778EA800C
報告年:2012
事例の概要:輸血
事例の内容
間もなくICUへ入室する予定の患者Xの自己血が、手術室看護師によって搬送されてきた。看護師Aは、受領して保冷庫...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07A7CF18660433E8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬を確認すると余っていたり不足があった。どの時点での誤薬かは不明。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08540E5795FDC605
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時頃、外泊のため薬を渡そうとすると外泊したはずの薬が残っている事に気付く。薬を渡し間違えた事に気付き、10...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09DFC8A8612A0F66
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B114A35909A0BF8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
好酸球性肺疾患のためPSL30mg/day 7日間の内服が開始されていた。内服薬はカレンダー管理となっていた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D178888F61EF5A4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
「アーチスト10mg1錠1日1回で再開」の指示が出て、指示受けサインをした。この時、再開ではなく新処方と勘違い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E2C048050404370
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
15時配薬時に、患者の配薬袋にフランドルテープが残っているのを発見する。患者に貼布しているフランドルテープを確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FA114AD6BB24C11
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
抗生剤の投与時間であったが、投与しなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10B7A05EB67207CC
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
頭部に10カ所のナビゲーションを装着した患者がCT検査に出棟することとなった。ナビゲーション10カ所剥がれない...