事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00E784707334F7F8
報告年:2012
事例の概要:輸血
事例の内容
凍結血漿4単位を出庫作業時に、別患者の依頼より出庫してしまったことに気付かず、OP室での読み合わせ作業時に患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0179B914A1C74F5E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時半頃バージャー病で入院中の患者の0.028gモルヒネ塩酸水80ml×4 20ml配薬中、床頭台の環境整備...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02E57CF817000201
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
胸部異常陰影の検査目的で午前中気管支鏡を施行。検査のため朝から絶飲食・内服中止中。検査後からセロクラール以外の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0644E0281856B023
報告年:2012
事例の概要:輸血
事例の内容
腹腔鏡下卵巣腫瘍摘出術の外回りの交代にはいった。特定由来生物の同意書に医師のサイン、日付の記載がないことに気づ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06F14F09B43EE1FB
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】患者管理のムコサールの内服確認をせず日勤を終えてしまい、翌日同児を受け持った看護師より残が1つ多...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H083E35F88902C963
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
児は貧血に対して治療薬を1日2回4、16時に内服していた。本日私はフリーをしており、金曜日であるため12時半に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09062F0BD7499A06
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
MRI検査は昼休みも稼動させているため、MRI検査担当者の昼休み中の交代要員として検査を担当した時に、患者が乗...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H094E26F211C4FAB8
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素療法を行っている受け持ち患者がデイルームへ行くため、車椅子に酸素ボンベをのせ、酸素ボンベにて酸素投与を行っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0F048D2DA454E1AF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時に内服確認のため訪室した所、昼食後薬ではなく、一包化した朝食後薬の包装が配薬トレーに入っていた。内服の自...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12D03D7ECB275AFB
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
MRI検査にて入室前に二度、貴金属の腕時計などと貼り薬等の取り外しについて説明を行い患者に無いことの確認を行っ...