事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C95BD63B2F2936
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
整形外科の骨接合手術で,業者器械が当日持ち込みになると前日に連絡を受けた.手術開始が,朝一でないと予定表で確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0165F4D134F62D2A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食前に1日1回ランタス注ソロスターを3単位投与していた。看護師が確認し患者が自己注射を行っていた。患者本人の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01E9480CF1F0DD0B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ボルタレン禁の患者であった。術後、創部痛みあり、アナバン坐剤を使用した。15分後、手先の痺れ、上肢、下肢に発疹...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03190BC88147BC9F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
転入当初から内服は朝のみである。2/21に退院予定。 退院に向けて2/11‐ 内服管理Cとして内服管理訓練中で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0533945536BDF18F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
血糖測定とインスリン注射(ノボラピッド8-2-4)を自己管理している患者。自宅でも管理しており、入院中も血糖値...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H093CEB88AB43273D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後の内服確認時、配薬袋に夕食後の内服が残っているのを発見する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A05017597DCD358
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
【自己管理薬】内服自己管理患者。本日よりマグラックス3T3×から6T3×に変更となり、1包化するために一時内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AAA5D4FE9EC5846
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日の深夜帯に入院となり、1日3回の抗生剤投与の指示あり。指示簿に「0時・8時・16時」の投与時間指定あり。深...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DC77B9E8A0EC15D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
呼吸困難・咳嗽があり受診した患者。採血と末梢血管確保の指示があり、施行しようとしたところ、別の救急搬送が到着し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DFF9FA6BFFF7CE5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
舌癌の多発性遠隔転移でフェントステープ6mg1枚+4mg1枚を使用し、疼痛増強時はオキノーム使用し疼痛コントロ...