事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0270B5F54A50A65F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
4時30分に患者が「汗をかいたので着替えたい」とうったえたので、肌着を脱がせたところ、左胸に貼布されていたはず...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B5A1B63FC9DE069
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
実施前の医師への未連絡
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20449E6498F6A262
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕方の内服確認時、ワーファリン量が少ない事に気付く。処方箋はワーファリン1mg 3錠、ワーファリン 0.5mg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25C1F27B44E7A5C0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬のスターシス(90)2錠/2×1、ベイスン(0.3)2錠/2×1がワンドース、ジャヌビア(50)1錠/1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H46735DCA82DE40B7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
(1)全身麻酔 TUR?BT後、家人付き添い、患者は入眠していた。 (2)当事者2が準備:混注実施がないが、点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5772553C4CB59B0B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
以前より開始していたツインパル。CV青ラインより投与中であった。勤務交代時の点滴確認では問題なく、17時カテコ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H62032ED7119AFEF1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者にハンプのオーダー(ハンプ1Vを注射用水10mlで溶解し、生理食塩液38mlで希釈し全量48mlとなる指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E61D690C898C7E7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
DOB持続点滴中の患者。紙カルテから電子カルテ移行期であり、両方の指示を先輩ナースとともに確認した。紙カルテに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H71705196B9ADEA4D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴の速度指示を伝票、点滴ラベルでの確認を十分にしなかったため元もとの速度のまま更新してしまい、日勤で担当医よ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H93FA81C854D58E30
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の経管栄養投与時に朝食後薬がないと報告があった。患者の薬袋を確認したが見あたらず、別の患者の薬袋を確認したと...