事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C4A22EDD9ACD0E6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
家族、児で管理していた持参薬のシングレアが前日になくなり、当日の夕から院内で処方した薬に切り替わる予定であった...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H17E7B237A9101E3C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴使用の指示が、入眠したら点滴を止め、再度覚醒したら滴下を再開という指示であった。そのため、私が仮眠に行く時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CE1D74F004406B5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
2時に点滴交換を行った際、点滴速度が変更になっているのを気づかずに前日の指示のまま点滴を行った。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H23AA82FB4755A7BF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服再開の指示を受けた看護師が内服を朝・昼・夕分のセットを行い、内服ボックスへ入れていた。その際、セットした内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2555990112AF3A81
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時、一包化の中身(袋の中にレバミピド)を確認をしなかった。主治医より朝、昼、夕食後にレバミピドが処方された...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H27FA1F4AA5F4869D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43DE134A9699C526
報告年:2012
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入院時の応対や情報収集で薬剤や、日常生活が自己管理できると判断した。入院3日後、2時にトイレの中でふらついて転...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CBC1E6D4A63A40A
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準夜勤帯で患者の使用している輸液ポンプに点検を知らせるランプが点灯していたため0時に輸液ポンプを交換した。2時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F237642E20667FD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
正しくはノイエルの処方を誤ってムコスタで調剤 検薬にて判明
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5819B60B0792F7AB
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
閉塞(スピーチカニューレ)