事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00B6AFFCE7D52AAF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間帯に重症患者の診察をDrに依頼し巡視をしていたところにDr来棟されたためあせり、点滴をつなぎ換えていた患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03B8C8F5F8E99611
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者のライントラブルでインフューザーのラインが途中で切れており、塩酸モルヒネ入りなので、残量報告書をかき、イン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0964DED38D4866D7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
CV挿入となり、輸液内容が変更になった。本管は変更したが、ドパミンが開始になっていたのに気づかず開始が遅れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AF4CA8A80A8AE65
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
【自己管理薬】内科入院中に手術が決まり、泌尿器科医師より手術1週間前からバイアスピリン中止の指示が出た。内科主...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0EAEE8DBB9CE8FDB
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
バップフォー1錠分1夕食後に服用中の患者。処方が切れたため夕方主治医にて処方されるが、薬剤部から薬が上がってき...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2C698A518A80174B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
1時に自身で点滴ワークシートに漏れがないかチェックを実施している際に、前日22時与薬予定の抗生剤(ゾシン静注4...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37723D81E222BAD0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝からプラザキサを注しし、ワーファリンに変更と指示簿指示に指示あり。指示受けもされており、処方箋に指示簿指示の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39F6E837614A11F8
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
呼吸不全で入室した7ヶ月の児。入室時よりエビタXLに加温加湿器を使用した小児用の呼吸器回路(ディスポ)を組み立...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A0A7DD6B2D778DC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
持続点滴更新時間より少し早めになくなってしまったため、開通のダブルチェックを他看護師と行わず点滴を更新した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4893CF7D6E4D41B4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
1時に朝の内服薬のディオバン、アムロジンを準備した。その時、前日の朝の分が与薬されていないことが分かった。薬袋...