事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCE8783DB518EC2B6
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟より、請求部署限定の物品である、コーケンネオブレス(複管タイプ)の♯3251♯3252が各1つずつ請求され...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H455860A26387B15C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
グルファストは食直前に内服すべきであるが、食直後と処方してしまった。 特に血糖に異常は認めなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBC60EC684A93BFC0
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
カテーテル中にトランスと呼ばれる電源コードの一種が発火
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF44AFE190B38CDDA
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
MRにおいて、更衣前と更衣後の2度に渡り、安全性確認のための問いかけを患者にして、「何もありません」と言われ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCF2D28F8CF948C69
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析後の指示を見落としており、本日透析があるにも関わらず9時の時間薬を投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H607771FC726CB36B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
院外処方した抗てんかん薬(バルプロ酸、クロバザム)が、本来分2のところ分1で院外薬局で分包された。約1ヵ月後の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE4CBE5D7B30876AD
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
検査一覧の項目が長く、近似する項目名が連記されており、また乳房MRIは胸部MRIでオーダーする必要があるなど、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5ED2BAD03C12628E
報告年:2012
事例の概要:その他
事例の内容
医師とクラークが確認を怠ったことによる。 同日、連続で同じ医療機関・担当医あてに紹介状を作成する状況となったこ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H774D0B011A51F547
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下子宮全摘出術中に、腹腔内で使用する組織の剥離、凝固を行う超音波凝固切開装置であるソノサージのブレード先...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEAD731BA0EDA0B98
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院処方にワーファリンオーダーが無いことに気がつかず、退院当日の朝に処方されたワーファリンが、退院されてから上...