事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CE9488F3B46CD24
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理の患者。アブレーション治療のためメキシチール内服中止の指示が前々日に出されていた。主治医は念のため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE4135AD3BF5275C7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝7時頃輸液ポンプ使用中の患者から、点滴ルートが引っかかり抜けてしまったとコールあり。輸液ポンプの電源を切り、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3FFAE73C80C5D94B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
点滴ポンプ、流量が指示量40mlのところを60mlに設定されていたが朝からそのことに気付かず患者家族から18時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4C8B0DFCB103FA61
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血圧低下でノルアドレナリン5ml+5%大塚糖液45mlをシリンジポンプで使用している患者。麻酔下医師回診時に、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFBEE9A7D43B724BD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食時他患者と食堂にて同席し摂取していた。他患者は、患者本人の世話を焼くことがあり本人の薬の袋を開けてあげた。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDFA03E060E3B0F8C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
本人より、いつのか分からない薬が落ちていたと報告受ける。薬を見つけたのは同室の他患者だといわれる。確認すると、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6E4D25F41B127095
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
右膝大腿骨内顆骨壊死に対して、右UKA施行した患者。朝に他患者より、内服薬が落ちていたと報告を受ける。他患者か...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3A1C7B5C11B07C8C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
糖尿病、ビクトーザ導入目的で入院の患者。11:33昼食前の血糖測定値133mg/dlを確認し、指示のノボラピッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H864CBDC8297809E9
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
その日、”A”という同性の方が2名退院だった。二方とも眼科だった。A○さんにはブロナック、リンデロン、もう一人...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA630C44CF7D4E2E7
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
吸引瓶が頭に落下