事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
75件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23C276C9EF1D374B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン固定が18日より開始と指示書に記載あったが、17日の18時分からインスリン固定分を投与してしまった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB5FEB553E05338FA
報告年:
2012
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
昨日、PCIを実施した内服自己管理の患者。朝、ナース・ステーションで、患者より、本日内服するはずであった、薬３...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBB52BBDE408584E3
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病で血糖コントロール目的で入院中の患者。元々統合失調症あり、内服継続中であった。血糖測定7検であった。昼食...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C9FC63C04F034CF
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食前、他チーム看護師から、患者のご家族が内服を落ちているのを発見し報告してくれたと報告あり。薬はプレドニン１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAE07421B13BD9EA2
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時にノボヘパリンのシリンジを交換した。ノボヘパリンはシリンジポンプを使用し投与していた。ルートを交換するの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA025EB592E430FDC
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
母の悲鳴が聞こえ訪室すると点滴支柱が床に倒れている。母は「ちょっと目を話した隙に倒しちゃいました。すみません。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H513E6DE7243D02C7
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外泊から帰院時、昼食後薬１回分（ロキソニン錠、ムコスタ錠）の内服忘れがあった。また、１４時貼付指示のフェントス...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19C63104CAE5E09C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜朝食後薬の配薬を終えた後、日勤者Nsに患者Aより「いつも飲んでない薬がまぎれている」との訴えあり。患者Aの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H843CE7E8E893AA6C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯での出来事である。児は８時・２０時にセルセプトの内服を行っていた。便の量が減量しないため２０時のセルセプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB99CC8A96950AC6F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食時、患者家族より食堂の壁の隅に内服薬が落ちていると持参される。内服薬を確認すると毎食朝1回落ちていた周辺で...
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