事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8970A262040EA4C0
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血液透析の開始操作の介助についていた。回路を接続する際に、脱血側と返血側の回路を逆に接続してしまい、逆に接続し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5E5373A5AE764D9A
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
穿刺時に静脈より穿刺すべき所を動脈から穿刺した。その後、機械との接続時に静脈側のチューブを受け取り、そのまま接...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1ABCFD18E4F6B941
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカー埋込み患者の人工骨頭挿入術(股)手術の電気メス使用中立会いを当日の朝に依頼された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEFFEF107594EDD46
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
四肢麻痺を呈している22歳男性。気管切開、トラキマスクにて2L/分の100%酸素を投与されている。 リハビリテ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB68028CE0C9134C8
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
眼科の手術を行う全身麻酔を行う患者で、病棟から申し送り時、チェック欄に装着品は何もチェックされていなかった。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H501AA25B19E473A7
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
80歳代男性、脳卒中科で網膜動脈分岐閉塞症でER受診中、MRIを撮影するにあたりMRIチェックリストを作成。チ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBDD0DB026FB0C380
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2人の医師がクベースを移動してエコーの機械を使用しようとした際、クベースに装着されてない点滴棒にあたり点滴棒が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B52616559D691BC
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管切開施行され、トラキマスクにて2L/分の酸素投与をされている男性。 リハ開始にあたり周辺を確認したところ中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H952A19DD8F7DC34F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
卵巣腫瘍の術後の患者で、両下肢に深部静脈血栓症があり、ヘパリンコントロールしていたが、ルート自己抜針みられてい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D76285C45DC853E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
IRIS療法は、1週間のうち5日間ティーエスワンを服用し、2日間休薬することを4週間繰り返す治療法である。 本...