事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA902E9E0072157D7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外泊中に内服するマイスリー5mgとデパス0.5mgを本人に渡さずに帰宅させてしまった。自宅に同じ薬剤があるため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H56697AC648EDDF48
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
MRIから出棟の依頼の連絡がきた際、処置が必要なため医師を待っていた。処置を行った際に患者の状態から安静が保て...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H84DEC11D0AF35DE8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
経管栄養投与時に昼分の与薬時、本日が定期処方のカセット交換の日であり、処方箋には昼分と夕分の薬剤が組まれていた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B56EA50E6554579
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
閉塞性黄疸にて入院中の患者A。朝のラウンド中、病室で検温中に主治医よりPT延長のためケイツーN静注用10mg2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H643D45C55870BFE9
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術開始前の準備時、滅菌器械を器械台に乗せ、スペース確保のため器械台の整理を行った。器械がはいっているかごの中...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H10B7A05EB67207CC
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
頭部に10カ所のナビゲーションを装着した患者がCT検査に出棟することとなった。ナビゲーション10カ所剥がれない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H89E8ECF27509C29C
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血液透析開始3時間目頃、患者より「ちょっと来てください」と発言があり、刺入部に当てているガーゼに血液汚染がある...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6F4ED898D03E9190
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
注入時間に受け持ち児2人を緊急入院が入る直前に移動させていた。 呼吸器のベッド児と保育器の児であった。保育器の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32CC0051A13D4978
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
13日に16日に使用する内視鏡カメラについて臨床工学技師から当日セット置き場に届くと報告があった。 当日の朝器...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4CBC1E6D4A63A40A
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準夜勤帯で患者の使用している輸液ポンプに点検を知らせるランプが点灯していたため0時に輸液ポンプを交換した。2時...