事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0315494CC212B0EB
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
執刀医へ両端の針を渡した直後、違う針に変更との指示を受け、執刀医より両端の針の片側と持針器を受け取った。その際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03D0C4D4A438FD93
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
3時間目チェック時に点滴が施行されていないのに気づく
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H068C8A216A14E4A9
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
内視鏡検査に来られた患者。指示には生検可能とコメントあった。しかし本人が血液がサラサラになる薬を飲んでいたよう...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0950EB22B57B0AEB
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ケモのルートを通す時にハーセプチンとパクリタキセルが入った容器から1番目のハーセプチンではなく4番目のパクリタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C0A55DA3764E8C0
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
MRCPの検査において、ルーチンで撮像するシーケンスのうち、一つのシーケンスがスキャン中に停止したため、画像が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0C6BC64C9F17344A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
成人2名分のインフルエンサ゛ワクチンを薬剤科より取り寄せた際、1ハ゛イアル1mlで2人分の用量と思い込み表示確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H109B60FDA44F4D66
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
カプセル内視鏡は検査前日にオーダー医師により、カプセル内視鏡専用の機械(PC及びデータレコーダ)で専用の読み込...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12D03D7ECB275AFB
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
MRI検査にて入室前に二度、貴金属の腕時計などと貼り薬等の取り外しについて説明を行い患者に無いことの確認を行っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1A363CAD27C82F38
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素吸入が指示通り実施されていなかった。即日入院の待ち時間の間に処置室の看護師に酸素吸入を依頼した。10分程し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20EED1D224925E19
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
リュープリン3.75の指示をリュープリン11.25施行