事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E14981EA1980751
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析前の準備で本日の受け持ち患者の抗凝固剤、カプラーを付けガスパージを行なった。 穿刺が開始となり、患者の介助...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DCD5113F3736A50
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他院の透析患者が、ＣＡＧ後の透析を行う際に、ヘパリン使用指示が（１４００ｍｇ／ｈ）とあった。通常あり得ない単位...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E3723EBAEA9C321
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
透析患者でヘパリン生食の追加のためにアラームが鳴りブザー停止を押し、その後準備ボタン、リセットボタンの一連の動...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23D508B39F3E804B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他院の透析患者が、ＣＡＧ後の透析を行う際に、ヘパリン使用指示が（１４００ｍｇ／ｈ）とあった。通常あり得ない単位...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AB10E4D21C02C11
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方の中にバイアスピリンとプレタールが入っていないと患者より電話が入った。電子カルテ上すでに処方されている...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H421D6FD3C02B6B37
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析回路の接続不備のアクシデントレポート記載の際、使用中のダイアライザーの入力の為ダイアライザーを確認するとダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BF6AAC53F3618AE
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器の不適切使用
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7933DFCB7F6773AA
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
組み立て
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H81A2B17ED7A98586
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
除水量設定間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H81B0D5C3B30BA3D8
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始直後、血液ポンプを廻し始めて直ぐＶチャンバの液面が下がってしまった。
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